Manajemen Perdarahan
pada Trauma Mayor
C
Gaunt FRCA RAMC
TWoolley
FRCA RAMC
Trauma mayor merupakan
penyebab kematian yang signifikan di seluruh dunia, terutama kejadian limajuta
kematian setiap tahunnya. Sebagian besar kematian disebabkan oleh perdarahan,
dengan perhitungan 80% kematian di ruang operasi dan 40% kematian dari seluruh
trauma yang terjadi di Inggris.
Pengelolaan perdarahan mayor terdapat perubahan
selama beberapa dekade terakhir, terutama berdasarkan bukti
retrospektif.Pendekatan kontemporer menekankan kontrol cepat perdarahan,
manajemen koagulopati awal, pemeliharaan perfusi yang memadai, dan meminimalkan
respon inflamasi.
Perkembangan fase resusitasi awal dan pencegahan
atau manajemen awal koagulopati dikombinasikan dengan pemahaman yang lebih baik
mengenai tes diagnostik yang mengarah ke target intervensi untuk mengontrol
perdarahan yang menyebabkan meningkatnya hasil yang lebih baik dan berkurangnya
permintaan produk darah.
Mengapa Perdarahan Mayor dapat
menyebabkan masalah?
Respon Fisiologis
Sederhananya, perdarahan yang tidak terkendali dapat menyebabkan hipovolemia dan syok.
Respon fisiologis dari kejadian tersebut diawali takikardi dengan peningkatan resistensi
vaskular sistemik (SVR) untuk mempertahankan tekanan darah arteri (AP) meskipun
curah jantung menurun. Setelah 20 – 30% volume darah menghilang, terjadi
bradikardi ditambah dengan hilangnya resistensi vaskular sistemik yang
menyebabkan menurunnya tekanan darah arteri.Kehilangan darah hingga melebihi
40% mengarah ke fase pra terminal yang meningkatkan respon simpatis dengan
takikardi dan hipotensi, sehingga dapat terjadi perdarahan dengan tekanan darah
arteri yang masih bagus.
Peningkatan tonus simpatis mengalihkan darah dari
organ-organ non vital ke organ vital untuk mempertahankan perfusi, yang
menyebabkan hipoperfusi dan pengangkutan oksigen yang tidak memadai ke sistem
vaskular dan mikrosirkulasi pada organ non vital. Jika hipoperfusi pada
mikrosirkulasi tidak ditangani maka akan terjadi peningkatan aktivasi endotel
vaskular, menyebabkan peningkatan respon inflamasi. Unit mikrosirkulasi terdiri
dari arteriol, kapiler, dan venula yang sangat rentan terjadi
hipoksia.Pengangkutan oksigen bergantung pada aliran darah dan peningkatan
tonus vasomotor pra kapiler baik oleh katekolamin endogen atau vasopressor
maupun mikrosirkulasi yang berpotensi memperburuk respon inflamasi.
Trauma yang Menginduksi Koagulopati
Resusitasi biasa berkonsentrasi pada pemulihan
volume darah dengan penggunaan cairan kristaloid yang berfungsi untuk
meningkatkan curah jantung.Namun hal ini sering menyebabkan triad mematikan
yaitu asidosis, hipotermia, dan koagulopati.Tercatat dalam satu serial bahwa
95% dari pasien trauma yang meninggal disebabkan oleh koagulopati. Resusitasi
secara eksklusif dengan penggunaan kristaloid atau koloid sintetik sebenarnya,
pasti akan menyebabkan dilusi faktor pembekuan dan hemoglobin pasien sendiri
yang akhirnya menyebabkan terjadi koagulopati. Aktivasi pengenceran koagulasi
akan menyebabkan konsumsi faktor pembekuan, terutama faktor V dan fibrinogen,
yang mengarah ke koagulopati konsumtif. Hipotermia dan asidosis merusak
kemampuan fungsional trombosit dan faktor pembekuan, terutama jika pH <7,1
dan suhu 338°C. Efek ini secara kolektif disebut trauma yang menginduksi
koagulopati (TIC) dan dapat terjadi selama resusitasi.
Pada tahun 2003, Brohi dkk menemukan bahwa 24% dari
pasien trauma di Inggris mengalami koagulopati ketika tiba di unit gawat
darurat (UGD) dan insiden koagulopati meningkat seiring dengan keparahan cedera
yang menyebabkan juga meningkatnya volume cairan resusitasi yang diberikan.
Pasien yang tiba dengan kondisi koagulopati mengalami peningkatan kematian
dibandingkan dengan pasien non koagulopati. Koagulopati ini disebut koagulopati
trauma akut (KTA) dan mekanisme lain dari koagulopati yang masih dalam payung
KTA.
Mekanisme KTA belum terbukti namun tampaknya hal ini
berhubungan dengan hipoperfusi jaringan, menyebabkan up-regulasi endotelium
pembuluh darah dan perubahan pada jalur koagulasi.Hal ini bertepatan dengan
aktivasi koagulasi secara menyeluruh dengan konsumsi masif faktor pembekuan, faktor
V dan fibrinogen, aktivasi jalur protein C, dan peningkatan fibrinolisis.
Respon Inflamasi pada Perdarahan
Hipoperfusi jaringan menginduksi karakteristik
respon inflamasi yaitu cedera iskemik dan reperfusi.Berbagai mediator
inflamasi, sitokin, dan oksidan dilepaskan dan dapat menyebabkan kerusakan
organ sekunder terkait dengan kegagalan organ ganda dan kematian.Sindroma
respon inflamasi sistemik (SIRS) memicu respon anti inflamasi kompensasi
simultan (CARS), yang menyebabkan reprioritas fungsi selular dan penekanan
imunitas adaptif yang disebut genomic
storm.Luas dan durasi CARS dan SIRS terkait dengan tingkat dan durasi
inflamasi awal. Pasien yang mengalami pemulihan ekspresi genom pada 2 – 3 hari
akan mengalami pemulihan yang normal, sedangkan yang tidak, akan mengalami
pemulihan yang lambat.
Beberapa model eksperimental telah melihat
penelitian yang lalu dan respon mediator inflamasi setelah resusitasi, dan
telah menyarankan bahwa meningkatnya oksigenasi jaringan mungkin memiliki efek
menguntungkan pada respon inflamasi dan jalur koagulasi. Hal ini didukung oleh
beberapa bukti klinis bahwa resusitasi dengan menggunakan transfusi darah
dibandingkan dengan kristaloid akan mengurangi respon SIRS setelah kejadian
trauma dan dapat menjaga integritas endotel.
Dengan demikian, KTA berimplikasi pada respon
inflamasi yang diinduksi oleh endotel hipoksia sebagai pendorong terjadinya
koagulopati dan kejadian SIRS setelah trauma. Hal ini masuk akal untuk
mengasumsikan bahwa pemulihan cepat jaringan hipoksia dan aliran darah ke
mikrosirkulasi akan menyebabkan penurunan kejadian SIRS, SARS, dan berpotensi
meningkatkan kelangsungan hidup.
Bagaimana seharusnya caramelakukan
resusitasi setelah terjadi syok hemoragik?
Damage
Control Resucitation
Damage Control
Resucitation (DCR) merupakan filosofi tim bedah,
berkonsentrasi hanya pada pemulihan fisiologi pasien. Hal ini hanya dapat
dicapai dengan resusitasi yang baik sebelum pasien mencapai rumah sakit dan
koordinasi tim bedah untuk menghentikan perdarahan, resusitasi mikrosirkulasi
dan mitigasi terhadap KTA.
DCR menggabungkan konsep resusitasi hemostatik (SDM)
di mana whole blood secara efektif
ditransfusikan ke pasien. Hal ini secara efektif menyebabkan rasio plasma beku
(FFP): 1 sel darah merah (PRBC) sesuai protokol atau trombosit yang ditargetkan
dan kriopresipitat. Bukti ini terbatas pada studi militer dan sipil
retrospektif. Kebijakan perdarahan masif Pertahanan Medis Inggris (UK DMS)
mendukung penggunaan FFP dan PRBC dalam rasio 1: 1, bersama-sama dengan
pemberian komponen darah lainnya dan Asam traneksamat (TXA). Prakteknya ditunjukkan pada Gambar 1.
Komplikasi
Transfusi
Transfusi darah pasca trauma berhubungan dengan efek
samping termasuk peningkatan mortalitas, infeksi pasca operasi, MOF, dan
sepsis. FFP dan trombosit terlibat dalam peningkatan sindroma gangguan pernapasan dewasa meskipun
pada pemberian awal justru sebaliknya. Hal tersebut sangat penting untuk
memastikan transfusi darah dalam jumlah yang tepat.
Terapi Berbasis Tujuan
Klinisi harus berpikir secepatnya mengenai transfusi
setiap produk darah selama resusitasi karena administrasi produk darah
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan rasio protokol resusitasi yang
masih belum jelas.Waktu pergantian protokol menjadi terapi target bergantung
pada keadaan klinis, jumlah personil yang berpengalaman, dan informasi yang
tersedia untuk klinisi.
Tes pembekuan harus dilakukan untuk memantau
terapi.Namun tes laboratorium biasa memakan waktu terlalu lama.Perhitungan
jumlah trombosit cepat dikerjakan selama sistem laboratorium di rumah sakit
tertentu telah menetapkan untuk melakukan analisa segera. Tes analisis gas darah
memberikan hasil yang cepat dan informasi mengenai defisit dasar dan hemoglobin
tetapi tidak memberikan informasi mengenai status koagulasi.
Penggunaan tromboelastometri (TEG atau ROTEM) telah
meningkat selama operasi dan kejadian trauma. Hal ini memberikan interpretasi
dinamis mengenai pembekuan whole blood dan memantau inisiasi
pembekuan, fibrinolisis, dan kontribusi relatif fibrinogen fungsional dan
trombosit. Namun penggunaannya pada pasien trauma belum divalidasi dan
manfaatnya mendukung transfusi dan mendeteksi fibrinolisis pada pasien trauma
masih belum bisa dijelaskan secara rinci. Pandangan ini tidak disetujui di
beberapa Negara Eropa, dimana ROTEM digunakan untuk terapi target koagulasi
dengan fibrinogen dan sel darah konsentrat yang dikemas telah menyebabkan
penurunan penggunaan produk darah tanpa angka kematian yang dilaporkan. Schoch
dkk menemukan bahwa penggunaan ROTEM sebagai panduan terapi dengan fibrinogen
konsentrat sebagai lini pertama terapi hemostatik selain penggunaan protrombin
kompleks konsentrat, tingkat kelangsungan hidup pasien diamati (14% vs 27,8%).
Jika klinisi efektif mengobati TIC, maka pengawasan status koagulasi harus
dilakukan.Dengan tidak adanya tes POC, maka mekanisme yang mempercepat
pengujian dan penyebaran tes laboratorium harus terjadi, terutama di
pusat-pusat trauma.
Praktikalitas Transfusi
Memastikan transfusi darah yang aman pada situasi
stress trauma merupakan hal yang sulit. Pasien yang tepat harus mendapatkan
produk darah yang juga tepat.Kebijakan lokal mengenai teknik transfusi yang
lebih baik harus ditaati. Setengah dari efek samping yang dilaporkan pada tahun
2011 di database Inggris untuk melacak terkait insiden transfusi darah, bahwa
bahaya serius transfusi adalah karena kesalahan manusia.
Di rumah sakit Camp Bastion, Afghanistan, terdapat
dua anggota tim trauma yang dialokasikan untuk menyiapkan transfusi pada pusat
trauma. Mereka khusus bertanggungjawab menyiapkan transfusi selama operasi yang
membutuhkan resusitasi. Hal ini mungkin tidak praktis jika dibandingkan dengan
rumah sakit NHS (National Health Service) dimana staf medis lebih sedikit;
Namun keuntungannya, anggota tim yang menyediakan transfusi bertanggungjawab
dalam memeriksa, mengelola, dan mencatat semua produk yang ditransfusikan
berdasarkan instruksi dokter untuk meminimalisir kesalahan yang terjadi, mereka
tidak diganggu dengan tugas-tugas lainnya karena satu-satunya pekerjaan mereka
adalah memberi transfusi pada pasien. Karena mereka tahu persis apa yang
ditransfusikan, maka mereka bisa menggunakan daftar ceklist mereka untuk
meminta dokter untuk melakukan tes darah, meresepkan trombosit dan
kriopresipitat, dan memantau protokol transfusi.
Cairan diberikan dalam 250 ml bolus setelah
diarahkan oleh ahli anestesi dan diberikan melalui perangkat infus. Ahli
anestesi akan mengarahkan perawat seperti apa produk darah yang diberikan,
berdasarkan hasil laboratorium dan ROTEM, dan mengatur parameter lain
(contohnya tekanan darah sistolik) dimana perawat akan meminta instruksi lebih
lanjut. Perawat juga dapat meminta dokter anestesi untuk menyediakan produk
darah apabila produk yang tersedia hampir habis.
Penatalaksanaan Sistemik
Administrasi darah yang disimpan dalam jumlah besar
dan diadministrasikan dalam waktu singkat akan menyebabkan gangguan metabolik
serius, yang paling signifikan ialah hiperkalemia dan hipokalemia. Hiperkalemia
harus dimonitor menggunakan ABG dan diobati dengan insulin dan
dekstrosa.Hipokalsemia terjadi akibat pemecahan kalsium oleh sitrat pada darah
yang disimpan. Kadar kalsium harus dipertahankan di atas 1,0 mmol liter dengan
mengadministrasikan kalsium secara intravena menggunakan kalsium klorida 10% atau
kalsium glukonat. Pada tahap awal resusitasi, dibutuhkan pemantauan kadar
potassium dan kalsium sesering mungkin setiap 15 menit tergantung pada tingkat
administrasi darah yang diberikan. Buffer harus dihindari sebisa mungkin karena
ia dapat menutupi defisit basa atau laktat sebagai indikator resusitasi yang
adekuat.
Penggunaan asam traneksamat telah meningkat selama
bebeapa tahun terakhir menyusul digunakannya trial CRASH-2.Ini adalah salah
satu dari pembuktian trial pada trauma dan randomisasi pada lebih dari 20.000
pasien.CRASH-2 melaporkan penurunan angka kematian secara menyeluruh, terutama
jika asam traneksamat diberikan lebih awal. Catatan follow up menunjukkan terjadi peningkatan kematian jika asam
traneksamat diberikan setelah tiga jam setelah terjadinya cedera. Data militer
pada trial 10 MATTERS mendukung penggunaan asam traneksamat untuk menurunkan
angka kematian, terutama setelah 24 jam.Alasan mengapa efek asam traneksamat
lambat terjadi masih belum jelas, namun beberapa spekulasi memperkirakan bahwa
asam traneksamat bukan hanya bekerja pada stadium perdarahan akut atau
fibrinolitik, tetapi juga memiliki efek antiinflamasi yang mengimbangi efek
plasmin pada endotelium dan sel darah putih. Perlu dicatat bahwa asam
traneksamat jarang digunakan di Amerika Utara karena skeptisisme atas uji coba
yang dilakukan di luar Amerika Utara dan kekhawatiran akan efek prothrombinnya.
Selanjutnya analisis CRASH-2 menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan kejadian
thrombosis, dan faktanya mungkin telah terjadi penurunan kejadian thrombosis
arteri.Dalam pandangan penulis, asam traneksamat seharusnya diberikan pada
pasien trauma perdarahan berdasarkan pedoman CRASH-2. Hal ini akan dibahas
secara mendalam di artikel lain yang akan diterbitkan di kemudian hari.
Penggunaan rekombinan faktor VII (rFVIIa) masih
kontroversial karena terdapat risiko thrombosis dan tidak dianjurkan digunakan
pada pasien trauma.Sebuah penelitian kontrol randomisasi trial meneliti khasian
dari rFVIIa dan menemukan bahwa pengobatan dengan rFVIIa pada trauma tumpul
menyebabkan penurunan kebutuhan transfusi dalam jumlah besar pada pasien yang
bertahan selama lebih dari 48 jam, dan mengurangi angka kejadian ARDS. Namun
review dari Cochrane baru-baru ini
menyimpulkan bahwa penggunaan rFVIIa sebagai obat hemostatik masih belum
terbukti. rVIIa bekerja meningkatkan pembentukan thrombin dari platelet yang
teraktivasi, namun dengan tekanan darah, tampaknya terdapat faktor pembekuan
darah yang beredar dalam darah dan pembentukan thrombin cukup sufisien. Penggunaan
rVIIa tidak dianjurkan jika sistem transfusi di rumah sakit telah berjalan
dengan baik.
Strategi Penatalaksanaan
Manajemen Pra Rumah Sakit
Manajemen pra rumah sakit pada pasien perdarahan
seharusnya berkonsentrasi untuk menghentikan perdarahan dan evakuasi cepat ke
rumah sakit trauma dimana penatalaksaan definitive dapat dilakukan.Pada situasi
terbatas, penyedia harus mengikuti rekomendasi ATLS secara berurutan (ABC):
manajemen jalan napas (airway), pernapasan (breathing), sirkulasi
(circulation); namun militant dan organisasi pre rumah sakit lainnya hanya
mengadopsi C. Pendekatan ABC dimana bencana perdarahan menjadi prioritas
disbanding manajemen jalan napas. Pertama, responden harus mengompresi segera
dan melakukan elevasi luka eksternal untuk mengurangi volume yang hilang.
Berbagai agen hemostatik topikalyang tersedia termasuk agen mukoadhesif seperti
Chitosan (Celox), dan faktor konsentrat seperti zeolite (QuikClot) yang dapat
diberikan sebagai perban siap pakai, kasa, swab, atau butiran, Hal ini dapat
berguna untuk perdarahan pada lipatan paha atau ketiak. Torniket digunakan pada
perdarahan ekstremitas yang tidak terkendali.Imobilisasi awal patah tulang
panjang dan splint panggul juga dapat mengurangi kehilangan darah.Asam
traneksamat harus diberikan jika perdarahan tidak berhenti.Beberapa layanan pra
rumah sakit saat ini dapat memulai resusitasi darah sebelum pasien tiba di
rumah sakit, termasuk Tim Medis Darurat (MERT) di Afganistan dan Layanan
Helikopter Darurat London (HEMS), tapi layanan tersebut tidak tersebar di semua
layanan pra rumah sakit.
Tekanan darah arteri sebagai penanda aliran darah
bukanlah suatu titik penting setelah terjadi trauma karena tonus simpatis dan
efek kompensasi yang terjadi setelah kehilangan volume cairan.Namun dalam lingkungan
layanan pra rumah sakit, hal tersebut masih berguna untuk melakukan resusitasi
hingga denyut radial teraba, sehingga membatasi kenaikan pada tekanan darah
arteri dan menyebabkan perdarahan yang lebih lanjut dan meminimalkan potensi
hipoperfusi berkepanjangan dan hipoperfusi ireversibel pada organ vital. Selama
fase pra rumah sakit yang panjang (lebih dari satu jam), militer Inggris telah
mengadopsi konsep baru yaitu resusitasi hybrid dimana tekan darah akan normal
setelah 60 menit menggunakan cairan apapun yang tersedia (biasanya kristaloid)
untuk membatasi hipoperfusi yang sedang terjadi.
Manajemen Dalam Rumah Sakit
Manajemen dalam Rumah Sakit harus merupakan
kelanjutan yang baik dari manajemen pra rumah sakit. C, pada pradigma ABC harus
diikuti dengan aktivitas bersamaan oleh tim terlatih. Torniket dan perban
kompresi harus diperiksa, jika memungkinkan, dan diberikan pertimbangan untuk
diganti dengan torniket pneumatik. Bukti
syok atau perdarahan yang tidak bisa dikompresi harus dipicu dengan tanggapan
langsung bedah atau radiologi intervensi dengan dan tanpa CT Scan dalam
perjalanan ke ruang operasi. Responden yang mendapat terapi cairan harus
diobati dengan segera dioperasi dan transfer cepat harus dilakukan tanpa perlu
pemantauan invasif atau sebelum survei sekunder selesai.
Administrasi darah harus dipandu dengan hasil tes
hematologik.Namun selama situasi pasien mengalami sakit yang parah,
administrasi produk darah harus diikuti dengan mengikuti MHP (Major Haemorrhage
Protocol) yang belum ditentukan.Adalah sangat penting untuk menargetkan terapi
sesegera mungkin dan menentukan MHP awal untuk membatasi transfusi produk darah
yang tidak jelas.
Tekanan darah arteri sebagai target harus terus
diperhatikan karena bisa saja terjadi hipovolemia dengan tekanan darah arteri
yang normal ketika terjadi mekanisme kompensatorik. Hal ini terutama berlaku
pada pasien yang lebih muda. Marker hipoperfusi seperti defisit basa atau
laktat seharusnya menjadi pemandu terapi; namun ia memiliki keterbatasan.
Dengan tidak adanya cedera kepala, vasopressor seharusnya digunakan dengan
hati-hati pada pasien trauma karena meningkatkan tonus vasomotor yang akan
menyebabkan eksaserbasi berkelanjutan dengan hipoksia endotel di
mikrosirkulasi. Ada beberapa bukti bahwa penggunaan vasopressor pada pasien
trauma mengarah ke hasil buruk.Adanya cedera kepala mempersulit gambaran ini
dan pemeliharaan tekanan perfusi serebral harus diprioritaskan dibanding
menghindari penggunaan vasopressor.
Militer baru-baru ini memperkenalkan adaptasi WHO
yang terdiri dari komando Huddle (dilakukan di UGD), Snap Brief, dan laporan
situasi tim manajemen pasien trauma yang terkoordinasi. Selama komando Huddle,
keputusan dibuat untuk operasi pengendalian kerusakan langsung, kontrol
perdarahan, pencitraan, atau manajemen lingkungan. Saat di ruang operasi, Snap
Brief dilakukan untuk mengkomunikasikan rencana bedah, produk darah yang
diadministrasikan termasuk tingkatannya, dan adanya koagulopati. Dalam
interval 10 menit, perbaruan
dikomunikasikan, produk darah diberikan, infus, status pembekuan darah dan suhu
dengan ROTEM, dan hasil tes gas darah dan kemajuan bedah.
Kesimpulan
Resusitasi setelah terjadi syok hemoragik harus
menghadapi efek samping akibat trauma yang terjadi, efek samping bedah, dan
efek samping pengobatan.Merupakan tanggung jawab klinisi untuk memberikan
terapi secepat mungkin untuk menghindari kerusakan akibat iatrogenik. Terapi
harus ditargetkan untuk meresusitasi mikrosirkulasi untuk mengurangi respon
inflamasi ketika pada waktu yang bersamaan harus menghindari triad: hipotermia,
koagulopati dan asidosis. Penggunaan yang berlebihan pada produk darah justru
bermanfaat, tetapi cara yang tepat dalam penggunaannya harus berfokus dengan
banyak penelitian dan diskusi. Kebijakan lokal yang dilakukan oleh tim yang
terlatih memiliki dampak keberhasilan resusitasi dibandingkan mengkhawatirkan
rasio yang benar.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar