Diaper Rash

DIAPER RASH

A.                DEFINISI

Diaper Rash atau Dermatitis Diaper Iritan adalah suatu terminology medis yang tidak spesifik yang menggambarkan gejala-gejala yang muncul pada daerah popok yang disebabkan oleh reaksi inflamasi kulit. Napkin Dermatitis atau biasa juga dikenal sebagai Diaper Rash atau Nappy Rash adalah kelainan yang biasanya muncul pada neonatus dan bayi yang disebabkan oleh beberapa faktor aktivasi antara lain kontak dengan bahan-bahan kimia, dan/atau kebersihan yang kurang.^(1-3)

Kondisi ini diakibatkan langsung oleh penggunaan popok (dermatitis kontak iritan), yang dipicu oleh penggunaan popok (psoriasis) dan yang terjadi baik dengan atau tanpa penggunaan popok (contohnya akrodermatitis enteropatik). Penggambaran yang tepat untuk pertama kalinya mengenai diaper dermatitis  ini dikemukakan oleh Jacquet tahun 1905. Di tahun 1915, Zahorsky menjelaskan bahwa frekuensi terjadinya erupsi akibat popok ini bersamaan dengan munculnya aroma ammonia dari popok. Prevalensi dari penyakit diaper rash ini dilaporkan sebanyak 5-35%. Namun, dalam 10 tahun terakhir ini, prevelansi tersebut telah mengalami penurunan dengan adanya pengembangan penggunaan popok sekali pakai. Diaper rash memiliki karakteristik berupa kulit yang kering dan bersisik, serta eritema. Kelainan ini paling sering didapatkan pada usia 9-12 bulan, tapi dapat pula dijumpai pada orang dewasa yang menggunakan popok. ^{(4, 5)}

B.                 ETIOLOGI

Terdapat banyak faktor yang menjadi penyebab Diaper rash. Faktor pemicunya adalah kulit yang basah dalam waktu yang berkepanjangan. Hal ini menyebabkan peningkatan kerusakan kulit akibat gesekan, menurunnya fungsi barier, dan meningkatnya reaktivitas ke iritan. Faktor etiologi lain yang berhubungan adalah kontak dengan urin dan feses, enzim proteolitik pada feses, enzim lipolitik pada pencernaan, meningkatnya pH urin, infeksi candida dan bakteri, faktor nutrisi, bahan kimia yang iritan, antibiotik, diare, dan kelainan perkembangan organ traktus urinarius. Hal tersebut akan dijabarkan satu persatu dibawah ini : ^{(1, 4)}

-          Kelembaban dan gesekan: Merupakan faktor yang paling utama, akibat dari kelembaban fungsi pertahanan dari kulit rusak dan penetrasi dari bahan iritan lebih mudah terjadi.

-          Feses dan urin. Akibat adanya enzim dari feses yakni berupa protease dan lipase yang mengubah urea menjadi amonia yang selanjutnya meningkatkan pH dan mengiritasi kulit.

-          Mikroorganisme. Candida albicans ditemukan sebanyak 80% dari seluruh bayi yang mengalami iritasi di daerah kulit perineal. Infeksi terjadi 48-72 jam setelah iritasi. Bakteri seperti Staphylococcus aureus atau Streptococcus grup A dapat mengakibatkan erupsi di daerah popok. Kolonisasi Staphylococcus aureus lebih mudah terjadi pada anak yang mengalami dermatitis atopi. Bakteri lain yang dapat mengakibatkan inflamasi pada vagina dan jaringan sekitarnya yaitu Shigella, Escherichia coli, dan Yersenia enterocolitica. Infeksi selain bakteri juga dapat dialami yakni infeksi virus (coxsackie, herpes simplex, human immuno-deficiency viruses), Parasit (pinworm, scabies), dan jamur lain (tinea)

-          Faktor Nutrisi. Diaper rash dapat merupakan tanda kurangnya asupan biotin dan zink.

-          Bahan kimia iritan. Sabun deterjen dan antiseptik dapat memicu terjadinya dermatitis kontak iritan primer.

-          Antibiotik. Penggunaan antibiotik spektrum luas pada bayi untuk kondisi seperti otitis media dan infeksi traktus respiratorius  menunjukkan peningkatan insiden terjadinya Diaper rash.

-          Diare. Peningkatan cairan feses bersamaan dengan pemendekan waktu transit, feses yang seperti inilah yang mengandung jumlah enzim pencernaan residual yang besar.

-          Kelainan perkembangan pada traktus urinarius. Kelainan ini mengakibatkan adanya urin yang konstan sebagai predisposisi dari infeksi traktus urinarius.

C.                PATHOGENESIS

Secara umum, patogenesis Diaper rash belum diketahui secara pasti. Maserasi dan gesekan masih merupakan faktor utama yang mendasari terjadinya Diaper rash yaitu dengan menyebabkan terjadinya kebocoran pada barier kulit. Stratum korneum secara khusus bertanggung jawab sebagai barier terhadap air pada epidermis yang terdiri atas sel-sel yang secara aktif mengelupas dan memperbarui diri dalam 12-24 hari. Matriks ekstraseluler yang bersifat hidrofobik bertindak sebagai barier air yaitu dengan mencegah tubuh kehilangan sejumlah cairan dan mencegah agar air dan bahan-bahan hidrofilik lainnya masuk ke tubuh. Sel hidrofobik (korneosit) pada stratum korneum ini memperoleh perlindungan mekanis terhadap dunia luar berupa dinding yang tersusun atas lilin.⁽⁶⁾

Pada penggunaan popok menyebabkan tertutupnya kulit dan juga penampungan urin pada popok yang lebih lanjut meningkatkan kelembaban (menyebabkan stratum korneum dalam keadaan basah), mengakibatkan permukaan kulit menjadi semakin rapuh dan mudah mengalami lecet. Apabila stratum korneum terus-menerus dalam keadaan basah, akan menyebabkan beberapa efek. Pertama, hal tersebut akan menyebabkan permukaan kulit menjadi lunak dan mudah rusak, sehingga menjadi lebih sensitif terhadap gesekan. Kedua, kelembaban tinggi mengakibatkan turunnya fungsi barier proteksi, peningkatan dari kelembaban diketahui dapat meningkatkan degradasi kulit sebanyak empat kali lipat. Akibat degradasi dari kulit ini substansi iritan mudah menembus ke dalam lapisan dibawah stratum korneum, meningkatkan paparan lapisan sel-sel akan udara yang memiliki efek mengeringkan, serta memudahkan masuknya mikroorganisme yang berbahaya^{(5, 6)}

Selain akibat kelembaban yang tinggi dan gesekan, urin dan feses juga memegang peranan penting dalam munculnya penyakit ini. Feses telah diketahui memiliki efek iritan terhadap kulit yakni dengan adanya enzim-enzim pencernaan berupa protease dan lipase serta enzim-enzim lain yang dihasilkan oleh bakteri dalam saluran cerna. Efek iritan yang disebabkan oleh enzim-enzim tersebut dapat meningkat oleh beberapa faktor terutama ketika fungsi barier kulit rusak dan pH yang tinggi. Enzim-enzim ini akan menguraikan secara langsung susunan kulit berupa protein dan lemak semakin bersifat iritan apabila terjadi gangguan dari fungsi perlindungan kulit serta pH yang tinggi, dimana pH yang tinggi semakin mengaktifkan efek dari enzim-enzim tersebut. Ketika kulit telah terganggu fungsinya dan mulai degradasi, mikroorganisme semakin mudah masuk dan mengiritasi kulit. ⁽⁶⁾

D.                DIAGNOSIS

Diaper rash umumnya terjadi pada minggu ketiga hingga minggu kedua belas, namun dapat pula dialami oleh anak yang lebih tua dan orang dewasa yang mengalami inkontinensia urin. Gambaran yang paling sering dijumpai pada diaper rash adalah dermatitis kontak iritan, berupa eritema akut yang meluas pada permukaan kulit yang cembung yang bersentuhan dengan popok (diaper), yakni bokong, genital, perut bawah dan area pubis serta paha bagian atas. Bagian yang lebih dalam dari lipatan kulit biasanya tidak mengalami eritema. Pada beberapa bayi, erupsi kurang lebih hanya terbatas pada garis daerah yang tertutup popok (dermatitis tidemark). ^{(4, 6)}

Pola lain yang baru saja ditermukan adalah lokasi erupsi terlokalisir pada bagian lateral paha atas dan bokong, paling sering secara unilateral, tetapi tak jarang pula bilateral, dalam posisi yang sesuai dengan daerah di mana terjadi kontak langsung antara kulit dengan perekat yang mengikat popok. Pola ini tampaknya paling sering terjadi karena efek iritan, namun mungkin juga karena sensitisasi terhadap karet atau bahan perekat itu sendiri. ⁽⁶⁾

Gambar 1. Diaper rash primer, menunjukkan efek pada kulit yang menonjol dan tidak mengenai lipatan kulit ⁽⁶⁾

Ketika reaksi akut, eritema mungkin tampak mengkilap dan kemudian akan diikuti dengan pengelupasan kulit. Skuama yang lebih halus lebih sering tampak pada kasus dengan paparan yang lebih lama. Hipopigmentasi pasca inflamasi mungkin lebih mencolok pada bayi dengan ras kulit berwarna.⁽⁶⁾

Diaper rash yang disebabkan oleh candida adalah jenis kedua Diaper rash yang paling sering ditemukan dengan gambaran lesinya berupa bercak eritem yang berwarna merah terang, papul, dan plak yang cenderung menempati bagian lipatan-lipatan tubuh dan juga permukaan tubuh yang cembung. Pinggiran dari lesi semakin jelas, sedikit bergerigi dan memiliki skuama pada pinggirnya. Dalam area marginal, dapat juga ditemukan adanya pustul kecil dan juga ditemukan pada daerah sekitar dari eritem yang memberikan gambaran lesi satelit. Gambaran klinis ini dikaitkan dengan keterlibatan antara C. albicans dan feses. Candida yang berasal dari flora usus merupakan jenis yang paling sering pada dermatitis diaper yang akan muncul selama lebih tiga hari dan semakin tinggi keparahan dermatitis, maka tingkat aktivitas dan jumlah candida juga akan meningkat^{.(1, 6)}

Gambar 2. Candidiasis: Diaper rash. Menunjukkan erosi, skuama pada pinggir, dan lesi satelit ⁽⁶⁾

Miliaria rubra cenderung terjadi pada lokasi di mana komponen plastik dari popok menyebabkan saluran ekrin kulit tertutup. Hal ini terlihat pada lipatan leher dan tubuh bagian atas dan sangat umum terjadi ketika terjadi perubahan cuaca yang cepat menjadi hangat atau ketika seorang anak dikenakan pakaian yang terlampau tebal.⁽¹⁾

Pada kedua jenis kelamin, ketika terjadi keterlibatan terhadap alat kelamin, dapat menyebabkan disuria, dan kadang-kadang ketika glans penis sangat terinfeksi, makan akan menyebabkan retensi urin akut.⁽⁶⁾

Jacquet erosive dermatitis walaupun jarang ditemukan,  merupakan bentuk terberat dari diaper rash yang dapat muncul pada usia berapa pun. Tandanya berupa punched-out lesion yang berbatas tegas atau erosi dengan tepi yang meninggi. Kontak lama dengan urin dan feses menjadi salah satu penyebabnya. Penyakit ini sudah jarang muncul sejak ditemukannya popok sekali pakai. ⁽¹⁾

E.                 DIAGNOSIS BANDING

Adapun Diferensial Diagnosisnya adalah sebagai berikut :

-          Pada psoriasis vulgaris terdapat plak eritema yang berbatas tegas namun kelembaban dan skuama putih tidak ditemukan. ⁽⁴⁾

Gambar 3.Tampak kulit seorang bayi dangan area eritem yang berbatas tegas dan memiliki skuama psoariasiformis, dikenal sebagai Napkin Psoriasis.^{(1, 6)}

-          Dermatitis seboroik memiliki karakteristik berupa deskuamasi kekuningan dengan latar kemerahan, mengenai area wajah, rambut dan daerah lipatan. ⁽⁴⁾

Gambar 4. Dematitis Seboroik pada bayi. Tampak bentuk lesi luas dari dermatitis seboroik berupa lesi psoriasisform pada tubuh dan paha bayi.⁽¹⁾

-          Dermatitis atopi dapat berupa erupsi pada wajah dan permukaan tubuh namun jarang ditemukan pada anak dibawah enam bulan. ⁽⁴⁾

Gambar 5. Dermatitis Atopi pada anak-anak dengan likenifikasi pada fossa antecubital dan plak eksematosa yang meluas. ⁽¹⁾

-          Acrodermatitis enteropatik merupakan penyakit autosom resesif dan terkhusus pada bayi yang tidak menyusui. Acrodermatitis memiliki trias berupa alopesia, diare dan dermatitis. ⁽⁴⁾

Gambar 6. Pasien dengan Acrodermatitis enteropatika. Gejala klinis tersebut akan hilang dengan pemberian suplementasi zink. ⁽¹⁾

F.                 PENATALAKSANAAN

Penanganan pada Diaper Rash secara umum sebagai berikut:

A = AIR

Popok sebaiknya dibiarkan terbuka sebanyak mungkin ketika bayi tertidur sehingga memudahkan pengeringan kulit

B = BARRIER OINTMENT

Pasta zink oksida, petrolatum dan bahan lembut lain merupakan fokus utama penangangan non medis. Pemberian pasta pelindung harus selalu diberikan dan terutama sewaktu mengganti popok. Pemberian bedak bayi pada area ini tidak memiliki efek  antimikroba dan dapat meningkatkan resiko aspirasi.

C = CLEANSING AND ANTI CANDIDAL TREATMENT

Bersihkan dengan hati-hati menggunakan air bersih, minyak mineral, dan pembersih yang tidak berbau. Menghindari gesekan atau tarikan penting dilakukan. Pemberian anti kandida sebaiknya diberikan jika ada tanda-tanda kandidiasis.

D = DIAPERS

Popok sebaiknya diganti sesering dan sesegera mungkin apabila telah kotor, terutama jika menggunakan popok dari kain

E = EDUCATION

Memberikan keterangan kepada orang tua menyangkut pemilihan popok yang tepat dan kapan saja penggantian popok perlu dilakukan.⁽¹⁾

Pendidikan terhadap orang tua dan dokter perawatan primer harus mencakup instruksi mengenai pengunaan obat steroid topikal di daerah penggunaan popok. Karena adanya peningkatan penyerapan steroid secara perkutan sebagai akibat kelembaban dan daerah yang tertutup oleh karena penggunaan popok, obat steroid topical yang digunakan di daerah ini dibatasi secara singkat, yaitu salep hidrokortison 1% atau 2,5% selama 3-7 hari. Hal ini efektif hampir dalam semua kasus ketika steroid topical dibutuhkan.⁽¹⁾

Demikian pula dengan penggunaan produk kombinasi dengan steroid, seperti nistatin ditambah triamcinolone, dan clotrimazole ditambah betametason propionate harus dihindari karena meningkatnya resiko atrofi steroid dan penekanan terhadap aksis hipotalamus-hipofisis bila digunakan di daerah popok.⁽¹⁾

Pemberian menthol juga dapat mempercepat penyembuhan dari diaper rash. Efek dari menthol ini berupa anti bakteri terhadap gram positif dan gram negatif,  efek anti fungal anti pruritus dan analgetik.⁽²⁾

Pemberian anti candidal agent seperti mikonazol pada infeksi sekunder oleh C. albicans juga menunjukkan hasil yang baik. Pemberian antibiotik oral tidak diperlukan baik dalam mengobati maupun mencegah terjadi infeksi sekunder. Apabila jumlah urin dan feses sering menetap, pemberian sucralfate topikal dapat memberikan perlindungan yang efektif.⁽⁶⁾

Edukasi orangtua juga meliputi pemilihan popok yang tepat. Penggunaan popok sekali pakai, terkhusus yang mengandung material gel dikaitkan dengan insiden dan keparahan yang kurang dari dermatitis dibandingkan penggunaan popok yang dapat dicuci. Gel tersebut mampu menyerap air 80 kali lebih banyak dari massanya sendiri, yang kemudian mengurangi kelembaban, sehingga menurunkan maserasi dari kulit. Penggunaan popok ini juga dikaitkan dengan pH yang normal, serta tambahan berupa lubang mikro yang memungkinkan udara masuk, sehingga menurunkan prevalensi dari C. albicans dan diaper rash. ⁽⁶⁾

DAFTAR PUSTAKA

1.                  Chang MW. Neonatal, Pediatric, and Adolescent Dermatology. In: Lowel A. Goldsmith SIK, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell, Klaus Wolff, editor. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 1. 8th ed. USA: McGraw Hill; 2012. p. 1704-1707

2.                  Ralf Adam PD. Skin Care of the Diaper Area. Pediatric Dermatology. 2008;25:427-2.

3.                  Ali Mohammad Sabzghabaee FN, Alireza Ghannadi, Nastaran Eizadi-Mood, Maryam Anvari. Role of Menthol in Treatment of Candidial Napkin Dermatitis World J Pediatric. 2011;7:167-70.

4.                  Server Serdaroglu M, Tugba Kevser Ustunbas, MD. Diaper Dermatitis (Napkin Dermatitis, Nappy Rash). Journal of Turkish Academy of Dermatology. 2010;4:1-4.

5.                  Bo Runeman PD. Skin Interaction with Absorbent Hygiene Products. Clinics in Dermatology. 2008;26:45-51.

6.                  D.G.Paige ARG, A.J.Cant. The Neonate. In: Tony Burns SB, Neil Cox, Cristopher Griffiths, editor. Rook's Textbook of Dermatology. 1. 8th ed. UK: Wiley-Blackwell; 2010. p. 17.22-17.27.